InscriptionTest - Formulaire d'inscription ConsignesSi vous vous êtes déjà inscrit auparavant, veuillez-vous connecter à l’aide de la page Déjà membre.Le formulaire suivant doit être rempli pour permettre la participation à nos activités. Lorsque le formulaire sera complété, vous pourrez vous inscrire aux activités en étant connecter à votre espace membre.À tout moment, vous pouvez sauvegarder votre progrès en cliquant sur le bouton "Sauvegarder et continuer" dans le bas de la page. Vous pourrez alors reprendre votre demande à l'endroit où vous l'avez laissé. Prénom * Nom * E-mail * Mot de passe * Important - veuillez noter le courriel et le mot de passe utilisé. Il vous servira lors de vos connexions à votre compte. Suivant Qui rempli le formulaire * Veuillez sélectionner... Mère Père Tuteur légal Autre Lien avec le participant * Prénom du participant * Nom du participant * Date de naissance * Âge du participant * Le participant vit avec * Veuillez sélectionner... Les deux parents Mère Père Famille d'accueil Tuteur légal Ressource Nom de la mère Nom du père Nom de la personne responsable Adresse * Quartier de Laval * Veuillez sélectionner... Chomedey Duvernay Fabreville Îles-Laval Laval-des-Rapides Laval-Ouest Laval-sur-le-Lac Pont-Viau Sainte-Dorothée Sainte-Rose Saint-François Saint-Vincent-de-Paul Vimont Auncun Téléphone * Cellulaire (optionnel) Courriel * Suivant Information sur le participant Suivant Déclaration obligatoirePour la sécurité du participant, des intervenants et autres participants, il est obligatoire de déclarer sur la fiche d’inscription, toutes les médications, tous les traitements et autres produits qui sont administrés au participant durant nos activités ainsi qu'à la maison.Choix multiples * Le participant ne prend aucune médication. J’autorise le personnel des Services du Chat Botté à donner au participant les médicaments suivants : (Note : Il est obligatoire de nous fournir le Dispill complet ainsi qu'une photocopie de la prescription pour tous les médicaments à donner à votre enfant. (Réf : loi 90- Ministère de la santé, P.Q.)IMPORTANT : Toute médication à donner au participant doit être dans des dosettes en cartes alvéolées (Dispill) préparées par votre pharmacien.Médicament en vente libre * J’autorise le personnel du Chat Botté à donner au participant, en cas de besoin, les médicaments en vente libre suivants : Je n'autorise pas le personnel du Chat Botté à donner au participant les médicaments en vente libre.IMPORTANT : Toute médication à donner au participant doit être dans des dosettes en cartes alvéolées (Dispill) préparées par votre pharmacien. Médicament(s) Photocopie de la prescription Posologie(s) Raison(s) Il est obligatoire de nous fournir une photocopie de la prescription pour tous les médicaments à donner à votre enfant. (Réf : loi 90- Ministère de la santé, P.Q.) Le participant ayant les allergies suivantes, doit toujours avoir avec lui l'épipen ou le médicament approprié.Allergies et l'épipen * J’autorise le personnel du Chat Botté à apporter les soins suivants en cas de réaction allergique Je n’autorise pas le personnel du Chat Botté à apporter les soins suivants en cas de réaction allergique Aucune allergie Photocopie de la prescription Allergies Soins à apporter Médicaments Changement de médication: J'ai la responsabilité d'informer par écrit, par courriel, par la poste ou par télécopieur, les Services du Chat Botté de tout changement apporté à la médication du participant après avoir rempli ce formulaire. Section Buttons SignatureConditions * J’ai lu et j'accepte les conditions de la politique de remboursement. Votre nom * En cliquant sur [Soumettre], j’accepte que le nom écrit en guise de signature constitue la représentation électronique de ma signature et par conséquent accepte le contenu de ce document.Carte de crédit * Section Buttons CAPTCHA Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Soumettre
